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Nombre completo:
Direccion:
Ciudad:
Estado: Solo de Kentucky!
Codigo postal:
Correo electronico:
Correo electronico otra vez por favor:
Telefono:
Fax:
 
Dueño de casa?
Si No
Estado civil?
Soltero Casado
 
Tiene seguro de auto actualmente?
(si tiene seguro de auto describa el nombre de la compania y hace cuanto tiempo esta asegurado con ellos si no tiene suguro de auto solo ponga N /A)


CONDUCTOR #1
Nombre completo: Fecha de nacimiento:
Sexo (H/M): Años con la licencia:
DE DONDE?
Kentucky Otro Estado Internacional De su pais
No licencia
Infracciones menores en los ultimos 3 años? EXPLICAR: Infracciones mayores en los ultimos 7 años? EXPLICAR:
Accidentes en los ultimos 3 años SI/NO: CULPABLE? SI / NO
Necesita una SR22 ? Si No PORQUE NECESITA UNA SR-22?


CONDUCTOR #2
Nombre completo: Fecha de nacimiento:
Sexo (H/M): Años con la licencia:
DE DONDE?
Kentucky Otro Estado Internacional De su pais
No licencia
Infracciones menores en los ultimos 3 años? EXPLICAR: Infracciones mayores en los ultimos 7 años? EXPLICAR:
Accidentes en los ultimos 3 años SI/NO: CULPABLE? SI / NO
Necesita una SR22 ? Si No PORQUE NECESITA UNA SR-22?


Información del vehiculo #1
(Si no es dueño de auto ponga N/A)
Año: Marca: Modelo:
VIN# (optional): Type: (2dr, 4dr, etc)
Millage anual: Uso de negocio? (Explique)
Cobertura del Vehiculo #1:
Cobertura para Terceros (requerido por la ley de CA-Min: 15/30/5PD) $15/30 BI / 5 PD $25/50 BI / 15 PD
$50/100 BI / 25 PD $100/300 BI / 50 PD
 
Cobertura para El Auto NO Cobertura $250 Deductible
$500 Deductible $1000 Deductible
 
Desea cobertura medica para usted y sus pasajeros? Si
No
  Desea cobertura a la propiedad contra conductor no asegurado? Si
No
 
Información del vehiculo #2
(Si no es dueño de auto ponga N/A)
Año: Marca: Modelo:
VIN# (optional): Type: (2dr, 4dr, etc)
Millage anual: Uso de negocio? (Explique)
Cobertura del Vehiculo #2:
Cobertura para Terceros (requerido por la ley de CA-Min: 15/30/5PD) $15/30 BI / 5 PD $25/50 BI / 15 PD
$50/100 BI / 25 PD $100/300 BI / 50 PD
 
Cobertura para El Auto NO Cobertura $250 Deductible
$500 Deductible $1000 Deductible
 
Desea cobertura medica para usted y sus pasajeros? Si
No
  Desea cobertura a la propiedad contra conductor no asegurado? Si
No
Comentarios u Observaciones:
(Enumere los conductores, los automóviles, el etc. adicionales aquí.)


QUIERO QUE ME MANDEN EL PRESUPUESTO POR : Correo electronico
Fax
Correo
llamenme por telefono!
Me entere de ustedes por medio:
En que canal, radio, periodico, ect.. Se entero de nosotros?

Gracias por llenar esta pagina completa! Todo lo que este en amarillo es indispensable para darle un presupuesto!

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